Φόρμα ατομικού ιατρικού ιστορικού

3D Lipo - Cavitation
Είστε άνω των 18 ετών;
ΝαιΌχι
Είστε έγκυος;
ΝαιΌχι
Θηλάζετε;
ΝαιΌχι
Έχετε κάνει κάποια χειρουργική επέμβαση κατά το τελευταίο εξάμηνο;
ΝαιΌχι
Έχετε ενεργόλοίμωξη/φλεγμονή στο δέρμα σας;
ΝαιΌχι
Έχετε θυροειδοπάθεια ή αντιμετωπίζετε άλλες ορμονικές διαταραχές;
ΝαιΌχι
Έχετε ενεργά εμφυτεύματα στην περιοχή προς θεραπεία;
ΝαιΌχι
Πάσχετε από κάποιο αυτοάνοσο νόσημα ή χρόνια πάθηση;
ΝαιΌχι
Έχετε υψηλή αρτηριακή πίεση ή προβλήματα με το κυκλοφορικόσύστημα;
ΝαιΌχι
Έχετε ιστορικό κακοήθειας ή δερματικών αλλοιώσεων;
ΝαιΌχι
Έχετε άσθμα;
ΝαιΌχι
Έχετε ευρυαγγείες στην περιοχή που θα γίνει η εφαρμογή
ΝαιΌχι
Πάσχετε απο φλεβική ανεπάρκεια;
ΝαιΌχι
Λαμβάνετε μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, αντιπηκτικά ή αντιβιοτικά φάρμακα;
ΝαιΌχι
Όνομα
Επώνυμο
Ηλικία
Διεύθυνση
Περιοχή
Επιθυμητές ώρες επικοινωνίας*
Τηλέφωνο
email*
Σχόλιο

Δεσμευόμαστε για το ιατρικό απόρρητο του ιατρικού σας ιστορικού.

Με * ορίζονται τα υποχρεωτικά πεδία συμπλήρωσης.