Φόρμα ατομικού ιατρικού ιστορικού

Ultherapy
Είστε άνω των 18 ετών;
ΝαιΌχι
Είστε έγκυος;
ΝαιΌχι
Θηλάζετε;
ΝαιΌχι
Έχετε ενεργή μόλυνση/φλεγμονή στο δέρμα σας;
Δερματική αλλοίωση
Ανοιχτή πληγή
Άλλο
Όχι
Έχετε σοβαρή ή κυστική ακμή στο δέρμα σας;
ΝαιΌχι
Έχετε προχωρήσει στην εφαρμογή δερματικούεμφυτεύματος (filler) κατά τον τελευταίο μήνα;
ΝαιΌχι
Κάνατε botoxπρόσφατα ή σκοπεύετε να κάνετε σύντομα;
ΝαιΌχι
Έχετε επιχείλιο έρπητα;
ΝαιΌχι
Εχετε κάνει χειρουργίο facelifting ;
ΝαιΌχι
Έχετε βάλει νήματα στην περιοχή του προσώπου ή του λαιμού;
ΝαιΌχι
Όνομα
Επώνυμο
Ηλικία
Διεύθυνση
Περιοχή
Επιθυμητές ώρες επικοινωνίας*
Τηλέφωνο
email*
Σχόλιο

Δεσμευόμαστε για το ιατρικό απόρρητο του ιατρικού σας ιστορικού.

Με * ορίζονται τα υποχρεωτικά πεδία συμπλήρωσης.