Φόρμα ατομικού ιατρικού ιστορικού

Ορθοπεδικό
Σε ποια περιοχή του σώματος εντοπίζεται ο πόνος;
Ώμοι
Αγκώνας
Καρπός
Αυχένας
Πλάτη
Ισχύο
Γόνατο
Άλλο σημείο
Ο πόνος άρχισε:
ΑιφνίδιαΣταδιακά
Από την αρχή των συμπτωμάτων έως σήμερα ο πόνος είναι:
ΠερισσότεροςΛιγότεροςΤο ίδιο
Έχετε λάβει κάποια θεραπεία;
ΝαιΌχι
Αν ναι, τί είδους;
Αν ο πόνος βαθμολογηθεί από 0 έως 10 (10 είναι ο μεγαλύτερος πόνος που έχετε νιώσει), τί βαθμό θα βάζατε;
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Έχετε κάποιο άλλο πρόβλημα υγείας;
ΝαιΌχι
Αν ναι, ποιο είναι αυτό:
Παίρνετε κάποια φαρμακευτική αγωγή;
ΝαιΌχι
Αν ναι, τι είδους;
Έχετε προβλήματα με την πήξη του αίματος;
ΝαιΌχι
Λαμβάνετε αντιαιμοπεταλιακά, αντιπηκτικά ή ασπιρίνη;
Όνομα
Επώνυμο
Ηλικία
Διεύθυνση
Περιοχή
Επιθυμητές ώρες επικοινωνίας*
Τηλέφωνο
email*
Σχόλιο

Δεσμευόμαστε για το ιατρικό απόρρητο του ιατρικού σας ιστορικού.

Με * ορίζονται τα υποχρεωτικά πεδία συμπλήρωσης.