Φόρμα ατομικού ιατρικού ιστορικού

Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα
Έχετε συχνή εναλλαγή ερωτικών συντρόφων;
ΝαιΌχι
Είστε σε μονογαμική σχέση;
ΝαιΌχι
Χρησιμοποιείτε προφυλακτικό στις επαφές σας;
ΝαιΌχι
Υπάρχει ιστορικό ιογενών λοιμώξεων που σχετίζονται με τη σεξουαλική επαφή; (HPV, HIV, HSVκλπ.);
ΝαιΌχι
Έχετε κλινικά συμπτώματα όπως πυρετό, κνησμό, ερυθρότητα, αίσθηση καύσου;
ΝαιΌχι
Έχετε παρατηρήσει εκροήλευκωπούή ορώδους (διαφανούς) υγρού από την ουρήθρα ή το αιδοίο;
ΝαιΌχι
Εμφανίζετε κοκκινίλες στην περιοχή των γεννητικών οργάνων;
ΝαιΌχι
Έχετε σπυράκια στην γεννητική περιοχή ή στη μεσογλουτιαία χώρα;
ΝαιΌχι
Έχετε εμφανίσει έλκος στα γεννητικά όργανα;
ΝαιΌχι
Έχετε παρατηρήσει εξάνθημα σε κάποιο σημείο του σώματος;
ΝαιΌχι
Υπάρχει κάποιος πρόσφατος λόγος πτώσης ανοσοποιητικού συστήματος (κακή διατροφή, λοιμώξεις, αυτοάνοσα νοσήματα, σακχαρώδης διαβήτης, HIV);
ΝαιΌχι
Έχετε δυσουρικά ενοχλήματα;
ΝαιΌχι
Όνομα
Επώνυμο
Ηλικία
Διεύθυνση
Περιοχή
Επιθυμητές ώρες επικοινωνίας*
Τηλέφωνο
email*
Σχόλιο

Δεσμευόμαστε για το ιατρικό απόρρητο του ιατρικού σας ιστορικού.

Με * ορίζονται τα υποχρεωτικά πεδία συμπλήρωσης.