Φόρμα ατομικού ιατρικού ιστορικού

Ακμή
Υπάρχει οικογενειακό ιστορικό ακμής;
ΝαιΌχι
Έχετε φραγμένους πόρους από πέταλα κεράτινης ουσίας, λευκά στίγματα, ή μικρά μαύρα στίγματα (φαγεσωρική ακμή με κλειστούς ή ανοιχτούς φαγέσωρες);
ΝαιΌχι
‘Εχετεβλατιδώδεις βλάβες (κόκκινα σπυράκια);
ΝαιΌχι
Έχετε φλυκταινίδια (σπυράκια με πύο);
ΝαιΌχι
Έχετε συνδυασμό βλατίδων και φλυκταινίδιων;
ΝαιΌχι
Εντοπίζετε την ακμή σε άλλα σημεία εκτός από το πρόσωπο; (Πλάτη, ώμοι ή στέρνο)
ΝαιΌχι
Σε ποια ηλικία πρωτοεμφανίστηκαν οι βλάβες;
12-18 ετών
19-30 ετών
31-40 ετών
41-50 ετών
Έχετε λάβει κάποια αγωγή ακμής στο παρελθόν;
ΝαιΌχι
Χρησιμοποιείτε ειδικά καλλυντικά προϊόντα για ακμή;
ΝαιΌχι
Έχετε ουλές από προηγούμενες βλάβες ακμής;
ΝαιΌχι
Υπάρχει διαταραχή της έμμηνου ρύσης; (μόνο για γυναίκες)
ΝαιΌχι
Υπάρχει υπερτρίχωση σε πρόσωπο, θηλές, οσφυϊκή χώρα; (μόνο για γυναίκες)
ΝαιΌχι
Όνομα
Επώνυμο
Ηλικία
Διεύθυνση
Περιοχή
Επιθυμητές ώρες επικοινωνίας*
Τηλέφωνο
email*
Σχόλιο

Δεσμευόμαστε για το ιατρικό απόρρητο του ιατρικού σας ιστορικού.

Με * ορίζονται τα υποχρεωτικά πεδία συμπλήρωσης.