Φόρμα ατομικού ιατρικού ιστορικού

Αποτρίχωση
Είστε έγκυος;
ΝαιΌχι
Ποια περιοχή/περιοχές ενδιαφέρεστε να αποτριχώσετε; Επιλέξτε μία ή περισσότερες από τις παρακάτω:
Πρόσωπο
Άνω χείλος (μουστάκι)
Πηγούνι
Φαβορίτες
Αυτιά
Μέτωπο
Ζυγωματικά
Παρειές
Ολόκληρο το πρόσωπο
Σώμα
Μασχάλες
Μπικίνι
Χέρια (βραχίονες, αντιβράχια)
Ντεκολτέ
Στήθος
Κοιλιά (γραμμή, ολόκληρη)
Μέση
Λαιμός
Αυχένας
Γλουτοί
Μηροί
Γάμπες
Για άντρες
Λαιμός
Αυχένας
Κοιλιά
Πλάτη
Στήθος
Ώμοι
Ποιός είναι ο τύπος των τριχών σας;
Χνούδι
Λεπτή τρίχα
Μεσαία τρίχα
Χονδρή τρίχα
Ποιό είναι το χρώμα των τριχών σας;
Σκούρα μαύρη
Σκούρα καστανή
Καστανή
Ξανθή
Κόκκινη
Λευκή
Έχετε ή είχατε ακμή;
ΝαιΌχι
Έχετε ακολουθήσει φαρμακευτική θεραπεία με ρετινοειδή (ισοτρετινοΐνη) κατά το τελευταίο εξάμηνο;
ΝαιΌχι
Έχετε διαγνωσθεί με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών;
ΝαιΌχι
Πάσχετε από ασθένεια του θυρεοειδούς αδένα;
ΝαιΌχι
Έχετε ιστορικό χηλοειδών ή υπερτροφικών ουλών;
ΝαιΌχι
Έχετε εκτεθεί σε υπεριώδη ακτινοβολία πρόσφατα (έως και 2 εβδομάδες πριν);
ΝαιΌχι
Έχετε φωτοευαισθησία;
ΝαιΌχι
Έχετε ιστορικό λεύκης;
ΝαιΌχι
Έχετε ιστορικό ψωρίασης;
ΝαιΌχι
Όνομα
Επώνυμο
Ηλικία
Διεύθυνση
Περιοχή
Επιθυμητές ώρες επικοινωνίας*
Τηλέφωνο
email*
Σχόλιο

Δεσμευόμαστε για το ιατρικό απόρρητο του ιατρικού σας ιστορικού.

Με * ορίζονται τα υποχρεωτικά πεδία συμπλήρωσης.