Φόρμα ατομικού ιατρικού ιστορικού

Αυτόλογη Μεσοθεραπεία PRP – CellularMatrix
Είστε άνω των 18 ετών;
ΝαιΌχι
Είστε έγκυος;
ΝαιΌχι
Θηλάζετε;
ΝαιΌχι
Έχετε ενεργή ακμή ή μόλυνση/φλεγμονή στο δέρμα του προσώπου σας;
ΝαιΌχι
Έχετε υποστεί θρομβοεμβολικό επεισόδιο;
ΝαιΌχι
Είστε αλλεργικοί στο υαλουρονικό οξύ;
ΝαιΌχιΔε γνωρίζω
Πάσχετε από αιμορροφιλία, αιμορραγική διαταραχή ή σύνδρομο δυσλειτουργίας των αιμοπεταλίων σας;
Νόσο vonWillebrand
Θρομβοπενία ( ITP, HITήTTP)
Σύνδρομο Ehlers-Danlos
Αναιμία
Άλλο
Όχι
Λάβατε πρόσφατα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα ή φυτικά συμπληρώματα;
Ασπιρίνη
Παρακεταμόλη(Panadol, Depon)
Άλλο
Όχι
Λαμβάνετε αντιπηκτική αγωγή;
ΝαιΌχι
Πάσχετε από κάποιο αυτοάνοσο νόσημα;
ΝαιΌχι
Πάσχετε από μη ελεγχόμενο σακχαρώδη διαβήτη;
ΝαιΌχι
Πάσχετε από χρόνια ηπατική νόσο;
Σύνδρομο Gilbert
Κίρρωση του ήπατος
Αλκοολική νόσος του ήπατος
Άλλο
Όχι
Όνομα
Επώνυμο
Ηλικία
Διεύθυνση
Περιοχή
Επιθυμητές ώρες επικοινωνίας*
Τηλέφωνο
email*
Σχόλιο

Δεσμευόμαστε για το ιατρικό απόρρητο του ιατρικού σας ιστορικού.

Με * ορίζονται τα υποχρεωτικά πεδία συμπλήρωσης.