Φόρμα ατομικού ιατρικού ιστορικού

Botox, Dysport
Είστε άνω των 18 ετών;
ΝαιΌχι
Είστε έγκυος;
ΝαιΌχι
Θηλάζετε;
ΝαιΌχι
Πάσχετε από κάποια νευρολογική νόσο;
ΝαιΌχι
Έχετε κάνει χειρουργική επέμβαση στο πρόσωπο κατά το τελευταίο εξάμηνο;
ΝαιΌχι
Έχετε ευαισθησία στη βοτουλινική νευροτοξίνη;
ΝαιΌχιΔε γνωρίζω
Είστε αλλεργικοί σε φάρμακα που περιέχουν πρωτεΐνες;
ΝαιΌχιΔε γνωρίζω
Yπάρχει στο πρόσωπό σας ενεργή μόλυνση/φλεγμονή;
ΝαιΌχι
Kάνετεκατάχρηση οινοπνευματωδών ποτών;
ΝαιΌχι
Πάσχετε από κάποιο αυτοάνοσο νόσημα ή χρόνια πάθηση;
ΛύκοΆλλοΌχι
Πάσχετε από διαταραχή της πήξης του αίματος;
ΝαιΌχι
Λαμβάνετε αντιπηκτικά φάρμακα;
ΝαιΌχι
Όνομα
Επώνυμο
Ηλικία
Διεύθυνση
Περιοχή
Επιθυμητές ώρες επικοινωνίας*
Τηλέφωνο
email*
Σχόλιο

Δεσμευόμαστε για το ιατρικό απόρρητο του ιατρικού σας ιστορικού.

Με * ορίζονται τα υποχρεωτικά πεδία συμπλήρωσης.