Φόρμα ατομικού ιατρικού ιστορικού

Coolsculpting
Ποιο είναι το ύψος σας;
Ποιο είναι το βάρος σας ;
Εντοπίζετε στο σώμα σας τοπική παχυσαρκία;
ΝαιΌχι
Σε ποιες περιοχές;
Κοιλιά
Μηροί (ψωμάκια)
Εσωτερικό των μηρών
Βραχίονες (μπράτσα)
Γλουτοί
Πλαϊνά της μέσης
Πηγούνι
Γόνατα
Είστε έγκυος;
ΝαιΌχι
Θηλάζετε;
ΝαιΌχι
Πάσχετε από κάποια διαταραχή αναφορική με την ευαισθησία στο κρύο (μία ή περισσότερες);
Νόσος Raynaud
Κρυοσφαιριναιμία
Νυκτερινή ΠαροξυσμικήΑιμοσφαιρινουρία (ΝΠΑ)
Άλλο
Όχι
Πάσχετε από κάποια νευρολογική νόσο;
ΝαιΌχι
Εχετε κάνει βαριατρική χειρουργική επέμβαση;
ΝαιΌχι
‘Εχετε κάνει κάποια χειρουργική επέμβαση κατά το τελευταίο εξάμηνο;
ΝαιΌχι
Λαμβάνετε αντιπηκτικά φάρμακα;
ΝαιΌχι
Έχετε ιστορικό μελανώματος, υποψία κακοήθειας ή δερματικών αλλοιώσεων;
ΝαιΌχι
Έχετε βάλει βηματοδότη;
ΝαιΌχι
Όνομα
Επώνυμο
Ηλικία
Διεύθυνση
Περιοχή
Επιθυμητές ώρες επικοινωνίας*
Τηλέφωνο
email*
Σχόλιο

Δεσμευόμαστε για το ιατρικό απόρρητο του ιατρικού σας ιστορικού.

Με * ορίζονται τα υποχρεωτικά πεδία συμπλήρωσης.