Φόρμα ατομικού ιατρικού ιστορικού

Dermapen
Είστε άνω των 18 ετών;
ΝαιΌχι
Είστε έγκυος;
ΝαιΌχι
Θηλάζετε;
ΝαιΌχι
Έχετε ενεργή ακμή, ροδόχρου ακμή ή μόλυνση/φλεγμονή στο δέρμα του προσώπου σας;
ΝαιΌχι
Έχετε ενεργή λοίμωξη της περιοχής του δέρματος που σας ενδιαφέρει;
ΝαιΌχι
Πάσχετε από μη ελεγχόμενο σακχαρώδη διαβήτη;
ΝαιΌχι
Έχετε ιστορικό χηλοειδών ή υπερτροφικών ουλών;
ΝαιΌχιΔεν γνωρίζω
Έχετε ενεργό επιχείλιο έρπητα;
ΝαιΌχι
Λαμβάνετε αντιπηκτική αγωγή;
ΝαιΌχι
Πάσχετε από αιμορροφιλία ή άλλη διαταραχή πήξης του αίματος;
ΝαιΌχιΔεν γνωρίζω
Έχετε ουλές, οι οποίες δημιουργήθηκαν κατά το τελευταίο 6μηνο, στην προς θεραπεία περιοχή;
ΝαιΌχι
Έχετε ιστορικό ανοσοκαταστολής;
ΝαιΌχι
Όνομα
Επώνυμο
Ηλικία
Διεύθυνση
Περιοχή
Επιθυμητές ώρες επικοινωνίας*
Τηλέφωνο
email*
Σχόλιο

Δεσμευόμαστε για το ιατρικό απόρρητο του ιατρικού σας ιστορικού.

Με * ορίζονται τα υποχρεωτικά πεδία συμπλήρωσης.