Φόρμα ατομικού ιατρικού ιστορικού

Hydrafacial
Είστε άνω των 18 ετών;
ΝαιΌχι
Καπνίζετε;
ΝαιΌχι
Έχετε ακολουθήσει φαρμακευτική θεραπεία με ρετινοειδή (ισοτρετινοΐνη) κατά το τελευταίο εξάμηνο;
ΝαιΌχι
Είστε έγκυος;
ΝαιΌχι
Θηλάζετε;
ΝαιΌχι
Πάσχετε από κάποιο αυτοάνοσο νόσημα (οποιοδήποτε);
ΝαιΌχι
Έχετε εκτεθεί σε υπεριώδη ακτινοβολία πρόσφατα (έως και 2 εβδομάδες πριν);
ΝαιΌχι
Έχετε ενεργή μόλυνση/φλεγμονή στο δέρμα σας;
ΝαιΌχι
Έχετε ή είχατε ακμή;
ΝαιΌχι
Έχετε ενεργό επιχείλιο έρπη;
ΝαιΌχι
Όνομα
Επώνυμο
Ηλικία
Διεύθυνση
Περιοχή
Επιθυμητές ώρες επικοινωνίας*
Τηλέφωνο
email*
Σχόλιο

Δεσμευόμαστε για το ιατρικό απόρρητο του ιατρικού σας ιστορικού.

Με * ορίζονται τα υποχρεωτικά πεδία συμπλήρωσης.